关于贯彻落实

《黑龙江省人民政府办公厅关于

推进医疗保障基金监管制度体系改革的

实施意见》的分工方案

 

为贯彻落实《黑龙江省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（黑政办规〔2021〕25号），构建全领域、全流程的医疗保障基金（以下简称医保基金）安全防控机制，全面提升医保治理能力，保障医保基金安全运行，现制定如下分工方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，以“零容忍”态度坚决打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，促进我市医疗保障工作持续健康发展。

（二）基本原则。坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规，公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造基金监管良好氛围。

（三）主要目标。到2025年，基本建成医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、精细化、智能化、常态化，全面提升医保治理能力。

二、明确职责，健全和完善多层次的基金监管责任体系

（一）坚持党的领导。加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。医疗保障部门、定点医药机构要切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。〔牵头单位：市医保局、市卫生健康委，责任单位：各县（区）人民政府〕

（二）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。市政府对本统筹地区基金安全负总责，统筹抓好市域内医保基金监管工作；县（区）政府压实基金监管属地责任，推行网格化管理。强化医疗保障部门基金监管牵头责任，落实有关部门协同监管责任。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。财政部门负责财政专户管理、财政监督。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理，加强药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责加强医保相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行基金监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。税务部门负责医疗保险费征收。其他有关部门按照职责做好相关工作。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市公安局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市税务局、市市场监管局、双鸭山银保监分局，各县（区）人民政府〕

（三）推进行业自律和医疗机构自我管理。积极推动医药卫生行业健康发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好的发挥作用。指导定点医药机构健全内部医保管理制度，强化各岗位医保工作职责，压实定点医药机构和从业人员依法合规使用医保基金的自我管理主体责任，全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制，自觉接受医保监管和社会监督。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。〔牵头单位：市卫生健康委，责任单位：市医保局、市市场监管局，各县（区）人民政府〕

三、创新方式，健全和完善严密有力的基金监管制度体系

（一）健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度。对投诉举报多、有失信行为和严重违法违规记录的医药机构增加抽查频次，依法向社会公开有关信息。健全监督检查联动机制，构建县属地管理与市飞行检查相结合、医药机构自检自查与医保部门抽查复查相结合、医保部门专项检查与跨部门联合检查相结合的监督检查格局。建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局，各县（区）人民政府〕

（二）建立健全智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，依托全省统一的标准化信息平台，健全完善信息化支撑体系，加强部门间信息交换和共享。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善医保智能监控系统，加强大数据应用。强化对临床诊疗行为的引导和审核，通过对接定点医疗机构数据系统，实现对就医过程的事前、事中监管和药品、医用耗材进销存数据实时监管以及医保费用结算智能审核。推广视频监控、生物特征识别等技术应用，提高打击欺诈骗保行为的及时性、精准性。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。依托全省统一集中的智能监控系统，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市卫生健康委、市营商环境局、市市场监管局，各县（区）人民政府〕

（三）完善举报奖励制度。各级医保部门和财政部门应落实省欺诈骗保行为举报奖励实施细则，并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金。畅通多种投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全，促进群众和社会各方积极参与监督。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市财政局，各县（区）人民政府〕

（四）建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度，定期向医保部门报告药品和医用耗材进销存、医疗服务项目开展、医疗费用和医保基金使用等情况，并对其真实性和完整性进行承诺。加快推进医疗保障领域信用体系建设，建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与医保预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联，并将监管结果纳入医疗卫生行业综合监管考核体系，与从业人员的职称评聘、职务晋升、绩效分配等相挂钩，加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市市场监管局、市营商环境局，各县（区）人民政府〕

（五）完善综合监管制度。根据医保管理服务特点，完善医保基金监管联席会议制度，充分发挥联席会议作用，会商医保基金监管重大问题，研究制定强化基金监管的政策措施，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。建立部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，健全部门间协同执法工作机制，促进跨部门多种手段综合监管。依托医疗卫生行业综合监管平台，加强信息共享和互联互通，开展违法违规情况通报和线索移交，促进医保基金监管深度合作。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市公安局、市财政局、市卫生健康委、市税务局、市市场监管局、双鸭山银保监分局，各县（区）人民政府〕

（六）健全社会监督制度。建立信息披露制度，各级医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。完善医保基金社会监督员制度，聘请党代表、人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会等形式，曝光欺诈骗保典型案例，展示打击欺诈骗保成果，营造社会各界参与医保基金监督的良好氛围。〔牵头单位：市医保局，责任单位：各县（区）人民政府〕

四、加强联动，健全和完善规范严格的基金监管执法体系

（一）推进基金监管规范执法。深入推行“双随机、一公开”监管机制，严格执行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，确保医保基金监督检查公开、公平、公正，不断推进医保基金监管执法规范化。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市司法局，各县（区）人民政府〕

（二）强化基金监管协同执法。加强医保基金监管检查能力建设，健全由医保、公安、卫健、市场监管等有关部门参加的基金监管协同执法工作机制，深入推进跨部门联合执法，对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照职责权限依法严肃处理。医保行政监管与经办协议管理协同发力，建立和完善定点医药机构动态管理和准入退出机制，强化经办机构协议管理、费用监控、稽查审核等工作职责；积极开展基金监管专项行动，查处医疗保障领域违法行为，形成监管合力。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、市税务局，各县（区）人民政府〕

（三）加大对欺诈骗保行为的联合惩处力度。对医保基金管理使用情况进行全面排查，完善制度措施，堵塞漏洞、防范风险。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。建立打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。发挥部门联动处罚作用，对经医保等相关部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，加大惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，依法实施失信联合惩戒。严肃查处用人单位不按规定缴纳医疗保险费问题，严厉打击侵占、挪用医保基金等违法行为。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、市税务局，各县（区）人民政府〕

五、深化改革，健全和完善协同高效的基金监管保障体系

（一）强化医保基金监管法治保障。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及配套法规，健全基金监管法治体系。强化定点医药机构协议管理制度，执行全市统一的协议范本，强化协议条款及指标约束作用，实施约束力更强的协议监管。将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范应用。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市司法局、市卫生健康委、市市场监管局，各县（区）人民政府〕

（二）加强医保基金监管能力保障。加强医保基金监督检查能力建设，健全监管执法体系，配强执法人员力量，强化监管技术手段。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务强化基金监管力量。持续健全经办机构内控制度，强化内部权力制约制衡机制，落实落靠经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任，定期对经办机构内控风险进行评估。保障医药机构提供医疗保障服务所需的人员、设备和相关设施。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市财政局、市卫生健康委、市市场监管局，各县（区）人民政府〕

（三）全面推进医疗保障相关制度改革。加强基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理，完善基金支付流程，健全医保、财政、银行、税务对账机制，强化基金使用监督制约，坚决守住不发生系统性风险底线。严格落实医保待遇清单制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。深化医保支付方式改革，实施更加科学的总额预算管理和更有效率的医保支付方式，强化医保对医疗和医药的激励约束作用。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市财政局、市卫生健康委、市税务局、市市场监管局，各县（区）人民政府〕

（四）协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。持续完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。常态化、制度化推进药品和高值医用耗材集中带量采购，加强集中带量采购中选药品、医用耗材和国家医保谈判药品采购使用的监管。完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高治理。〔牵头单位：市医保局，责任单位：市财政局、市卫生健康委、市市场监管局，各县（区）人民政府〕

六、加强领导，形成基金监管工作合力

（一）强化组织领导，压实各方责任。要将加强党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程，各县（区）政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统筹协调、积极推进。医疗保障行政部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监等部门依法履行相应职责，协同推进改革，加强信息共享，强化部门联动，推进综合监管结果协同运用。

（二）健全工作机制，形成监管合力。建立基金监管激励问责机制，将打击欺诈骗保纳入相关工作考核，严肃查处相关问题。创新基金监管方式，强化协同配合和责任担当，切实落实监管职责，真正形成监管合力。

（三）加强宣传引导，营造舆论氛围。各有关部门要采取多种形式大力宣传加强医保基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革。加强舆论引导，凝聚社会共识，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造医保基金监管制度体系改革的良好氛围。

原文下载

政策解读