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集贤县小会宏旭石材加工厂“5.26”一般其他伤害事故调查报告

来源: 市应急管理局 发布时间:2019-08-28 责任编辑:市应急管理局

集贤县小会宏旭石材加工厂“5.26”一般其他伤害事故调查报告

2019年5月26日8时20分许,集贤县小会宏旭石材加工厂发生一起一般其他伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失80余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《黑龙江省安全生产条例》等法律法规的规定,经双鸭山市安全生产委员会批准,成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市交通运输局、集贤县政府等部门相关人员组成的集贤县小会宏旭石材加工厂“5.26”一般其他伤害事故联合调查组(以下简称事故调查组),并邀请市监委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过开展现场勘查、调查询问、查阅有关资料等工作,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位、责任人员的处理建议,对事故发生单位提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况。

集贤县小会宏旭石材加工厂(以下简称小会石材),成立于2017年5月19日,经营场所:集贤县福利镇富强区48委13号(鸿博骨伤医院西100米),统一社会信用代码92230521MA19ECRH7A,类型为个体工商户,经营者孙学会,经营范围为加工销售大理石,孙学会丈夫张滴明和儿子张健参与经营,雇佣工人3名。

事发前,小会石材在哈尔滨市租用黑JA0897号解放牌J6重型半挂牵引车(以下简称牵引车)牵引黑JJ039号仓栅式半挂车(以下简称挂车)运输大理石板材至福利镇,货重27.6吨,当天早7时到达小会石材门前,停靠在小会石材门口道路上。小会石材按照与承运人的约定,自行组织5名员工并雇佣了一台重型专项作业车(以下简称吊车)卸车。

(二)死者情况。

王彬泽,男31岁,1988年10月18日出生,身份证号码230521198810181535,家庭住址:黑龙江省集贤县福利镇富强街宏福巷12号,小会石材工人。

(三)现场勘查情况。

经2019年5月26日13时30分对事故地点现场进行勘察:

1.牵引车车头朝西向停靠在小会石材院外门口处。

2.挂车厢板靠道路侧外涨,外廓长、宽、高尺寸分别为13000mm*2550mm*3700mm。挂车内前端垂直厢板水平摆放大理石踏步石,中后部纵向摆放了两部等腰梯形铁架(长1750mm、高1435mm,上宽155mm、下宽450mm,倾角约84.1°),下底两侧外延槽钢1510mm(稳定铁架),铁架两侧倾斜摆放大理石板材。挂车后箱板距铁架1520mm,挂车车厢中部大理石板材18片向车厢版侧倾倒。

3.车辆左轮停在混凝土路面上,右轮停在土质路肩上,路肩高于混凝土路面,车厢自南向北形成约4.1°自然倾角。

二、事故经过及应急救援情况

(一)事故经过。

5月26日6时30分许,张伟信驾驶黑J0897号货车到达小会石材,将车停靠在院门口道路上,电话通知张健。7时30分,待吊车进院后,张滴明、张健和小会石材工人石成在院内码放大理石板材,同时张滴明安排工人张明君、王彬泽两人上车,使用绑带捆绑铁架上的大理石板后指挥吊车吊卸,并临时雇佣出租小货车拉走车厢前部大理石踏步石。当张明君和王彬泽卸下两个铁架北侧各一捆大理石板材后,在指挥吊车起吊尾部铁架北侧剩下的一捆大理石板材时,该铁架南侧大理石板材发生倾倒,张明君和王彬泽上前想要拽回倾倒的大理石未果,张明君遂撤至车厢尾部,王彬泽躲至中部放有大理石板材的铁架和南侧厢板夹空处。此时中部铁架南侧大理石板材向南侧厢板侧倾倒,将王彬泽挤压在厢板上。

(二)应急救援处置情况。

正在车上卸踏步石的李文财(临时雇佣运送大理石踏步石材的小货车司机)听到响声,发现王彬泽被挤压,急忙呼喊救人。现场人员听到后立即实施营救,并拨打110报警及120急救电话,但由于大理石板材过于沉重,救援人员未能搬动。待赶到事故现场的120急救医生现场确认王彬泽已无生命体征后,赶到现场的消防救援人员指挥吊车将大理石板材吊起,小会石材工作人员将王彬泽遗体送至殡仪馆。

此次事故应急处置信息流转及时,处置有效,舆情对应工作到位。

二、事故原因及性质
(一)直接原因。

小会石材在组织人员对装载大理石板材车辆卸货起吊重物时,车体产生晃动,大理石板材失衡倾倒。挂完吊带的作业人员未及时离开危险区域,违章作业均是此起事故发生的直接原因。

(二)间接原因。

1.小会石材履行企业安全主体责任不到位。未建立安全组织机构、未制定安全责任制、未制定相关安全管理制度、未对从业人员进行必要的安全培训教育,安全管理流于形式。

2.现场管理人员履行职责不到位,未及时发现并消除大理石板材存在的安全隐患,存在违章指挥行为。

3.集贤县应急管理局、工信局监管行管职责落实不到位,对建材行业个体工商户的安全监管和行业管理存在死角。  

(三)事故性质。

经事故调查组认定,集贤县小会宏旭石材加工厂“5.26”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任单位和责任人的处理建议

(一)建议免予追究责任人员。

1.王彬泽,小会石材工人。在从事起重卸货作业时,未及时离开危险区域,违章作业,导致事故的发生。

鉴于以上事实,认定其对事故的发生负有直接责任。因其已在本起事故中死亡,建议对其免于责任追究。

(二)事故责任单位的处理建议。

集贤县小会宏旭石材加工厂。未建立安全管理组织机构、未制定安全责任制及相关安全管理制度、未对从业人员进行必要的安全培训教育,安全管理流于形式,不具备安全生产条件。现场管理人员在指挥卸货时,未对车内货物的安全状态进行检查,未能及时消除安全隐患,未及时制止车内人员违章作业行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七、十八、十九条、二十五条及第四十条规定。

鉴于以上事实,认定其为该起事故的责任主体,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,建议给予其处以贰拾万元的行政处罚。

(三)给予行政处罚人员。

孙学会,小会石材经营者。未建立安全管理组织机构、未制定安全责任制及相关安全管理制度、未对从业人员进行必要的安全培训教育,安全管理流于形式,履行企业主要负责人职责不到位。

鉴于以上事实,认定其对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定,给予其上一年(2018)年收入30%罚款的行政处罚。因其为个体工商户,已对单位进行处罚,故对其个人免于处罚。

(四)其他处理建议。

建议集贤县安委办对负责建材行业综合监管的县应急管理局、负责行业管理的县工信局进行通报批评。

五、事故防范及整改措施建议

(一)集贤县小会宏旭石材加工厂要认真吸取事故教训,认真落实企业主体责任,按照《中华人民共和国安全生产法》的要求健全安全管理组织机构,明确岗位安全责任,制定各种安全管理制度并认真执行,依法合法经营,确保不再发生类似事故。

(二)集贤县应急管理局、县工信局要认真吸取此起事故教训,立即开展此类企业调查摸底,消除死角、盲区,加大执法力度,严厉打击非法违法生产经营行为。同时,要针对事故企业存在的问题,立即依法依规处理,坚决杜绝不具备安全生产条件的企业违法生产行为再次发生。


集贤县小会宏旭石材加工厂“5.26”

一般其他伤害事故联合调查组

2019年6月21日