双鸭山市重特大疾病

医疗保险和救助制度实施办法

 

第一章  总  则

 

第一条  为减轻群众重特大疾病医疗支出负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。根据《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黑政办规〔2021〕45号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。按照“全市政策制度统一，基金统收统支，管理服务一体”的标准，全面做实医疗救助市级统筹工作。

 

第二章  医疗救助对象范围

 

第三条  医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。

第四条  经我市民政、乡村振兴等部门认定后符合医疗救助条件的,可享受医疗救助待遇。按照救助对象类别实施分类救助，救助对象类别包括：

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童；

（二）返贫致贫人口、最低生活保障家庭成员（以下简称低保对象）；

（三）低保边缘家庭成员；

（四）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；

（五）对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）；

县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

救助对象符合两种以上救助类别的，按照救助标准高的予以救助。

 

第三章  参保资助

 

第五条  困难群众依法参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。

全面实行城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。

（一）对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助；

（二）对低保对象、返贫致贫人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予60%的定额资助；

（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予60%的定额资助。

第六条  困难群众资助参保资金从医疗救助基金中解决，由市医保经办机构向市财政部门提出拨款申请，市财政部门及时将资助参保所需资金拨入城乡居民基本医疗保险专户。

 

第四章  待遇标准

 

第七条  救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生政策范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的政策范围内费用。

经基本医疗保险，城乡居民大病保险或大额医疗费用补助报销后政策范围内费用纳入医疗救助。

医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应当符合国家有关基本医疗保险支付范围的规定。

第八条  医疗救助设定年度救助限额。一个自然年度门诊和住院医疗救助共用年度医疗救助限额，救助限额具体如下：

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫人口7万元；

（二）低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口5万元；

（三）因病致贫重病患者4万元。

第九条  按救助对象家庭困难情况，救助费用分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）：

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫人口取消起付标准；

（二）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员的起付标准，按我市上一年居民人均可支配收入的10%左右确定；

（三）因病致贫重病患者的起付标准，按我市上一年居民人均可支配收入的25%左右确定。

第十条  住院费用救助执行以下救助比例：

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童救助比例为100%；

（二）返贫致贫人口、低保对象救助比例为75%；

（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者救助比例为65%。

第十一条  对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担超过我市上一年居民人均可支配收入50%的给予倾斜医疗救助，救助比例提高5%，救助比例最高不超过100%。

第十二条  慢性病长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，执行以下救助比例：

（一）特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童救助比例为100%；

（二）返贫致贫人口、低保对象救助比例为75%；

（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者救助比例为65%；

门诊慢性病救助病种按照本市医保门诊慢性病病种范围执行,经基本医疗保险报销后，医保政策范围内费用纳入门诊慢性病医疗救助范围；

门诊重特大疾病救助病种按照本市医保门诊特殊疾病（治疗）范围执行，年度最高支付限额参照医疗救助住院政策执行。国家和省有新规定的，按照其规定执行。

因病致贫风险救助对象每年申请1次，自申请之日前12个月内患者本人发生的个人负担的政策范围内医疗费用，按规定计入医疗救助范围。

第十三条  按规定办理异地安置登记备案和异地转诊手续的救助对象，就医结算执行本市救助标准；未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围（急抢救除外）。

异地参保符合本市医疗救助条件，可享受医疗救助待遇，就医结算执行本市救助标准。发生的医疗费用计入当年年度救助范围，跨年度住院的，享受出院日期当年度救助待遇。

               

第五章  基金筹集管理

 

第十四条  在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。

拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。

医疗救助基金实行市级统收统支。建立市级医疗救助基金财政专户，实行“收支两条线”、市、县分账管理、专款专用、不得挤占挪用。

建立健全医疗救助基金预算制度，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救助资金使用效率。

第十五条  市、县财政部门会同民政部门根据城乡医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理地安排城乡医疗救助补助资金，应在收到上级财政医疗救助资金预算指标文件后，于年度内按序时进度及时将本级财政安排的医疗救助预算资金、上年度彩票公益金中安排的城乡医疗救助资金、社会各界自愿捐赠的资金、城乡医疗救助基金形成的利息收入、按规定可用于城乡医疗救助的其他资金等拨付至市本级医疗救助基金财政专户，实行医疗救助基金统收。 

第十六条  市医保部门每月汇总审核市本级及各县用款计划，统一向市财政部门提报用款申请，市财政部门将基金统一拨付至市医保部门，由市医保部门组织结算并按规定落实基金支付，实行医疗救助基金统支。

第十七条  一个预算年度内,将上级财政医疗救助资金，本级财政安排的医疗救助预算资金等，完全上解至市本级基金财政专户,如市本级或个别县当年收支相抵出现缺口，由同级累计结余基金补足，累计结余基金不足时，需同级政府负责解决；市本级及各县累计结余基金均不足时，实行市、县政府对基金缺口两级分担机制。同时，适时调整相关政策确保基金平稳安全运行。

一个预算年度内，市本级及各县未及时将医疗救助预算资金拨付至市本级医疗救助基金财政专户造成基金收入缺口的，同级政府负责弥补到位。因违规使用医疗救助基金形成的基金缺口，由同级政府负责解决。

 

第六章  经办管理和服务

 

第十八条   推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。统一协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。

第十九条  统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。推动市域内实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性。 

简化申请、审核、救助金给付流程，探索完善低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者等其他救助对象费用直接结算方式。

第二十条  加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

第二十一条  加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。

完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。

第二十二条  按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。

经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、农村易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

第二十三条  健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口。加强对监测人群的动态管理，做到及时预警。

第二十四条  医保部门根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息，定期将启动大病保险的监测对象有关医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门进行返贫致贫风险核实。

第二十五条  依托医疗保障信息系统，定期将经基本医保、大病保险报销后，个人负担医疗费用超过1万元的参保人员医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门，经民政、乡村振兴部门认定身份后，符合条件的及时纳入救助范围。

 

第七章  组织保障

 

第二十六条  强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。要落实主体责任，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第二十七条  建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。

医保部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理及落实医疗保障政策工作；对定点医疗机构和各县（区）医保经办机构的救助结算资金进行审核拨付，参与资金筹集；会同民政、乡村振兴部门做好资助城乡困难群众参加城乡居民基本医疗保险工作；

民政部门负责特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展等工作；

财政部门负责会同医保部门做好城乡困难群众医疗救助资金的筹集、管理和使用等工作；

卫生健康部门负责加强医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗工作；

税务部门负责基本医保保费征缴相关工作；

银保监部门负责商业保险机构承办大病保险的行业监管；

乡村振兴部门负责向医保部门及时提供享受救助政策的返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口信息，并配合医保部门做好返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参加城乡居民基本医疗保险的参保缴费工作；

工会负责职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶工作。

第二十八条  加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

 

第八章  附  则

 

第二十九条  市医保部门要根据我市经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力，会同市统计部门和市财政部门对医疗救助起付标准、报销比例、年度救助限额等进行适当调整。

        第三十条  本办法自2023年1月1日起施行。

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