患者姓名　

性别：

出生日期：

年　月　日

民族

体重

(kg)

联系方式

家族药品不良反应/事件：有□无□不详□

既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□

引起不良反应/事件

的 药 物 名 称：

不良反应/事件

发生时间： 年　　月　 日

就诊医院或购药单位名称

及就诊病历号/门诊号

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：

商品名称

通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）

生产厂家

产品

批号

用法用量

用药起止

时间

用药原因

怀

疑

药

品

并

用

药

品

不良反应/事件的结果： 治愈□　　好转□　　有后遗症□ 表现：死亡□ 直接死因：　　　死亡时间：　 年　月　日

原患疾病：

对原患疾病的影响： 不明显□　　病程延长□　　　病情加重□　　导致后遗症□　表现：　　　　　　　　　　　　　　导致死亡□

不良反应/

事件分析

• 用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？　　　　　　　　　　　　　　　　有□　无□
• 反应是否符合该药已知的不良反应类型？　　　　　　　　　　　　　　　　是□　否□　 不明□
• 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？　　　　　 是□　 否□　不明□　未停药或未减量□
• 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？　　　　　 是□　否□　不明□　 未再使用□
• 反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□　否□　不明□